Καρκίνος Μαστού
Για νέες γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό, γυναίκες που έχουν λάβει θεραπεία με οιστρογόνα και προγεστερόνη ή που υποβλήθηκαν σε προηγούμενη ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θώρακα προτείνεται στενότερη παρακολούθηση.
Για τον υπόλοιπο πληθυσμό προτείνεται βάσει της ACS και ACR:
- Γυναίκες 20-40 ετών: Κλινική εξέταση 1-3 χρονιά.
- Γυναίκες 40-49 ετών: Μαστογραφία κάθε 1-2 έτη, ετησίως μετά τα 50 έτη.
- Μετά από προηγουμένη έκθεση σε ακτινοβολία ο έλεγχος θα πρέπει να ξεκινά 10 χρονιά μετά την ακτινοθεραπεία ή στα 40 έτη (όποιο προηγηθεί χρονικά).
*Σε μαγνητική μαστογραφία θα πρέπει να υποβάλλονται :
Γυναίκες με πολυκεντρική ή πολυεστιακή νόσο στον μαστό, έλεγχο του έτερου μαστού σε διαγνωσμένο καρκίνο, εκτίμηση ανταπόκρισης θεραπείας μετά από νεοεπικουρική θεραπεία, σε πυκνούς μαστούς για αναγνώριση επιπρόσθετης νόσου, σε ασθενείς με θετική μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια απουσια της πρωτοπαθούς εστίας ή νόσο Paget της θηλής.
Οι βλάβες που ανιχνεύονται θα πρέπει πάντοτε να γίνεται δειγματοληψία για αποφυγή ψευδών θετικών ευρημάτων.
Η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, ανάλογα με τον τύπο και το στάδιο της νόσου, συμπεριλαμβάνει την χειρουργική επέμβαση, τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία, τη θεραπεία με στοχευμένους παράγοντες ή/και την ανοσοθεραπεία.
Η ακτινοθεραπεία έπειτα από χειρουργική επέμβαση συμβάλλει στη μείωση των πιθανοτήτων υποτροπής της νόσου και στην επιμήκυνση του προσδόκιμου ζωής. Η συμβολή της ακτινοθεραπείας έγκειται στην καταστροφή πιθανής μικροσκοπικής νόσου – καρκινικών κυττάρων μετά τη χειρουργική επέμβαση με τη χρήση ακτινών Χ υψηλής ενέργειας, καθώς αυτά είναι πιο ευαίσθητα στη δράση της ακτινοβολίας έναντι των φυσιολογικών κυττάρων.
Η θεραπεία περιλαμβάνει την ογκεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία και χορήγηση ορμονοθεραπείας (σε γυναίκες με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς) ή μαστεκτομή.
Η χορήγηση της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής κατά 50%. Η προσθήκη της ταμοξιφαίνης μειώνει τόσο το ποσοστό τοπικής υποτροπής του πάσχοντα μαστού όσο και του ετερόπλευρου μαστού. Η χορήγηση της ορμονοθεραπείας δεν καταργεί το όφελος της ακτινοθεραπείας καθώς με την συγχορήγησή τους η πιθανότητα τοπικής υποτροπής μειώνεται από 18% (ορμονοθεραπεία μόνον) στο 6% (συνδυασμός).
Ακόμη δεν έχει καθοριστεί ομάδα γυναικών που μπορεί να μη λαμβάνει επικουρική ακτινοθεραπεία ενώ αναμένονται αποτελέσματα τρεχουσών τυχαιοποιημένων μελετών.
Αναμένεται επίσης η χρήση του Oncotype DX-DCIS*(12 gene sets) στην κλινική πράξη για τον καθορισμό του κινδύνου υποτροπής ή ενός νέου διηθητικού καρκίνου προκειμένου να επιλέγονται οι γυναίκες που μπορούν να αποφύγουν την επικουρική ακτινοθεραπεία.
*Πρόκειται για παραλλαγή ενός γονιδιωματικού τεστ Oncotype Dx (21gene sets) που ήδη χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη σε πρώιμα στάδια της νόσου και ορμονοεξαρτώμενους όγκους που εξετάζει το όφελος της χημειοθεραπείας μετά από χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του μαστού
Λοβιακό μη διηθητικό καρκινωμα: LCIS
Η θεραπεία συνίσταται σε ορμονοθεραπεία ή αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή επί θετικού οικογενειακού ιστορικού.
Η θεραπεία συνίσταται σε μαστεκτομή με ή χωρίς ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία ή θεραπεία διατήρησης του μαστού (ογκεκτομή + ακτινοθεραπεία) με η χωρίς χημειοθεραπεία. Επίσης σε γυναίκες με ορμονοευαίσθητους όγκους συνιστάται ορμονικός χειρισμός.
Σειρά πολλών τυχαιοποιημένων μελετών με μεγάλο χρόνο παρακολούθησης καταγραφούν ισάξια αποτελέσματα ως προς την επιβίωση μεταξύ της μαστεκτομής και της θεραπείας διατήρησης του μαστού. Η ύπαρξη λεμφαδενικής νόσου, θετικού οικογενειακού ιστορικού και οι BRCA μεταλλάξεις δεν αποτελούν αντένδειξη της θεραπείας διατήρησης του μαστού.
Για εγκυμονούσες γυναίκες με καρκίνο του μαστού η ακτινοθεραπεία φυλάσσεται για μετά τον τοκετό.
Ακόμη δεν έχει καθοριστεί αν κάποια ομάδα ασθενών με χαμηλό κίνδυνο υποτροπής της νόσου και ηλικία μεγαλύτερη των 70ετών μπορεί να αποφύγει την ακτινοθεραπεία. Ακόμη και σε αυτή την περίπτωση ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει έστω και χαμηλός.
Για τις γυναίκες που έχουν ένδειξη να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία η ακτινοθεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται το περισσότερο σε 20 εβδομάδες έως 7 μήνες μετά από το χειρουργείο. Στην ομάδα των γυναικών που δε θα λάβουν συστηματική χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί από 2 – 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά.
Η ακτινοθεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται πάντα μετά από επέμβαση ογκεκτομής για τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής που έχει καταγραφεί
Η ακτινοθεραπεία μετά τη μαστεκτομή εφαρμόζεται στις γυναίκες με υψηλό κίνδυνο υποτροπής της νόσου. Τέτοιοι παράγοντες αποτελούν:
Μασχαλιαίοι Λεμφαδένες: Η διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων (θετικοί για νόσο) αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Όταν διηθούνται περισσότεροι από 4 λεμφαδένες υπάρχει σαφής ένδειξη για ακτινοθεραπεία. Πλέον υπάρχουν αρκετά δεδομένα για την εφαρμογή της ακόμη και σε γυναίκες με λιγότερους από 4 διηθημένους λεμφαδένες, 1 έως 3 με τη συνύπαρξη άλλων αρνητικών προγνωστικών στοιχείων.
Μεγάλο Μέγεθος Όγκου: Οι όγκοι άνω των 5 εκατοστών χρήζουν μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας καθώς έχουν συσχετιστεί με υψηλοτέρα ποσοστά υποτροπής στο θωρακικό τοίχωμα.
Χειρουργικά Όρια Εκτομής: Μετά τη χειρουργική επέμβαση εξετάζονται τα όρια των ιστών για την ύπαρξη καρκινικών κύτταρων. Το θετικό χειρουργικό όριο ή το στενό χειρουργικό όριο αποτελεί σαφή ένδειξη εφαρμογής ακτινοθεραπείας για τον τοπικό έλεγχο της νόσου όταν δεν μπορεί να εφαρμοστεί δεύτερη χειρουργική επέμβαση.
Σε γυναίκες με αρχόμενα στάδια καρκίνου μαστού με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου: Ως πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου αναφέρονται η λεμφαγγειακή διήθηση, χαμηλός βαθμός διαφοροποίησης των κύτταρων, Τ2 νόσος, ηλικία, θετικό χειρουργικό όριο. Το όφελος της ακτινοθεραπείας στον τοπικό έλεγχο της νόσου υπολογίζεται σε ποσοστό 20% – 23%.
Στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού στις εξής περιπτώσεις:
Μη εξαιρέσιμους όγκους στο μαστό
Στον φλεγμονώδη καρκίνο του μαστού, ο όποιος αντιμετωπίζεται με χημειοθεραπεία και ακολούθως μαστεκτομή με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.
Σε νόσο που δεν ανταποκρίνεται στη χημειοθεραπεία εφαρμόζεται προεγχειρητική ακτινοθεραπεία.
Σε τοπικές υποτροπές της νόσου εφόσον δεν χορηγήθηκε στην αρχική αντιμετώπιση της νόσου και δεν είναι εφικτή μία ακόμη επέμβαση.
Στη μεταστατική νόσο του καρκίνο του μαστού είτε για την ανακούφιση του πόνου στην περίπτωση οστικής νόσου είτε σε εγκεφαλικές, πνευμονικές ή ηπατικές μεταστάσεις, μετά την χημειοθεραπεία και στη συνέχεια όταν δεν έχει θέση το χειρουργείο, ακτινοθεραπεία με την κλασική της μορφή ή με τη μορφή της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας.
Aναλόγως της μεθόδου αποκατάστασης του μαστού:
Άμεση αποκατάσταση με ένθεμα σιλικόνης: κατά τη μαστεκτομή με τοποθέτηση διατατήρα και αλλαγή στο μόνιμο ένθεμα πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας.
Αυτόλογο Μόσχευμα: Να προηγείται η ακτινοθεραπεία και να εκτελείται τουλάχιστον 6 μήνες μετά για το καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα.
Η ακτινοθεραπεία έχει θέση σχεδόν σε κάθε στάδιο της νόσου, ακόμη και σε προχωρημένα σταδία της. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να δοθεί με 2 βασικούς τρόπους, την εξωτερική ακτινοθεραπεία και την βραχυθεραπεία.
Η εξωτερική ακτινοθεραπεία, είναι ο συνηθέστερος τρόπος ακτινοβόλησης για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού.
Η θεραπεία εφαρμόζεται με τη χρήση μηχανήματος έξω από το σώμα (γραμμικός επιταχυντής) που ακτινοβολεί όλο τον μαζικό αδένα ή το θωρακικό τοίχωμα ή/και λεμφαδενικές ομάδες. Είναι μια θεραπεία εντελώς ανώδυνη που διαρκεί μόλις ελάχιστα λεπτά. Η θεραπεία γίνεται καθημερινά, πέντε ημέρες την εβδομάδα, από Δευτέρα έως Παρασκευή, και συνήθως ολοκληρώνεται σε 5-6 εβδομάδες.
Για την ακτινοθεραπεία στον καρκίνο μαστού προσφέρονται διαφορετικές τεχνικές, οι οποίες προσεγγίζουν θεραπευτικά τον καρκίνο του μαστού με διαφορετικό τρόπο:
Η σύμμορφη τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία (3D-CRT) και η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (IMRT), που συνδυάζει ποικίλα ακτινοθεραπευτικά πεδία ώστε να παρέχει την ακριβή δόση ακτινοβολίας στον στόχο (μαστός, θωρακικό τοίχωμα, λεμφαδένες, κοίτη του όγκου) με τη μικρότερη επιβάρυνση των παρακείμενων υγιών ιστών.
Hypofractionated Approach: Για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών μπορούν να εφαρμοστούν και εναλλακτικά ακτινοθεραπευτικά σχήματα, καθιερωμένα βάσει κατευθυντήριων οδηγιών, τα όποια διαρκούν από 10 – 16 ημέρες με ισάξια κοσμητικό και θεραπευτικό αποτέλεσμα (START 1-B, Canadian Regimen).
Η Επιταχυνόμενη Μερική Ακτινοβόληση Μαστού (APBI), συνίσταται στην ακτινοβόληση της κοίτης του όγκου και της περιοχής γύρω από την κοίτη του όγκου που εμφανίζει υψηλότερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής. Η τεχνική αυτή όταν ενδείκνυται βοηθά σημαντικά στη συνολική μείωση του χρόνου της θεραπείας, στις 4 με 5 μέρες. Πολλαπλές αναδρομικές μελέτες με μακροχρόνια παρακολούθηση (>10 έτη) καταγραφούν άριστο τοπικό έλεγχο της νόσου με ισάξια τοξικότητα με αυτή της κλασικής ακτινοβόλησης όλου του μαστού. Η APBI διαφοροποιείται ως προς τη προσέγγιση της ακτινοβολίας σε: Βραχυθεραπεία μαστού, κατά την οποία τοποθετούνται απευθείας στην περιοχή από όπου χειρουργικά αφαιρέθηκε ο μαστός, ευέλικτα πλαστικά σωληνάκια (καθετήρες) ή ένα είδος μπαλονιού, τα οποία στη συνέχεια συνδέονται με μία ραδιενεργή πηγή υψηλής δόση, η οποία διοχετεύει ακτινοβολία στην κοίτη του όγκου για μερικά λεπτά. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί και κατά το χειρουργείο εξαίρεσης της νόσου, απευθείας στην κοίτη του όγκου.
Εξωτερική ακτινοθεραπεία με 3D-CRT ή ΙΜRT, που επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τμήμα του μαστού και όχι για όλο το μαστό, επικεντρωμένη στο ακριβές σημείο του όγκου με πολύ μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας. Η διαδικασία αυτή είναι αναίμακτη και με συγκρίσιμα αποτελέσματα ως προς το κοσμητικό αποτέλεσμα και το ποσοστό υποτροπών συγκριτικά με τις μεθόδους βραχυθεραπείας.
Οι παρενέργειες από την ακτινοθεραπεία είναι συνήθως πρόσκαιρες και αφορούν μόνο στο διάστημα κατά το οποίο διαρκεί η θεραπεία και 2-3 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της.
Οι άμεσες παρενέργειες της θεραπείας είναι:
Καταβολή, υπέρχρωση του δέρματος, πνευμονίτιδα (<1-3%)
Δερματίτιδα: συχνά ήπια. Το 20% των ασθενών θα εμφανίσουν υγρά απολέπιση στην υπομαστική πτυχή και την μασχάλη. Δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες περιποίησης του δέρματος κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας (βλέπε υποστήριξη.)
*Καταγεγραμμένη πλέον είναι η υπεροχή της IMRT τεχνικής ως προς το κοσμητικό αποτέλεσμα και την εμφάνιση υγρής απολέπισης.
Λεμφοίδημα: Η εμφάνιση του εξαρτάται από τους θεραπευτικούς χειρισμούς. Έτσι για ακτινοθεραπεία, εξέταση φρουρού λεμφαδένα και μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός επιπέδου Ι-ΙΙ , ο κίνδυνος είναι χαμηλός(<5%) . Για γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε πλήρη μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό η επίπτωση του λεμφοιδήματος είναι 10-12% και η προσθήκη της ακτινοθεραπείας της μασχάλης σε αυτόν προσδίδει αύξηση του ποσοστού αυτού κατά 5%. (βλέπε υποστηρικτική αγωγή για αντιμετώπιση).
Οι απώτερες παρενέργειες της θεραπείας είναι (>6μήνες μετά):
Ινωση του δέρματος, τελαγγειεκτασία, πνευμονική ινωση (<1%), 2η κακοήθεια επαγόμενη από την ακτινοβολία (1-2%), και βλάβη του βραχιονίου πλέγματος-νευροπάθεια (<1%). *Τελος, μελέτες από την εποχή των συμβατικών τεχνικών (pre 3D era) πρότειναν αυξηση του κίνδυνου εμφάνισης καρδιόπαθειας για την γυναίκες με καρκίνο του αριστερού μαστού πράγμα που δεν επιβεβαιώνεται με την εφαρμογή των σύγχρονων τεχνικών.
Βραχυθεραπεία: ήπιος τραυματισμός στο σημείο εισόδου της ραδιενεργής πηγής, επιμόλυνση, θωρακικό άλγος ή κάταγμα πλευρών.
*Μερική Ακτινοβόληση Μαστού με εξωτερική ακτινοβολία: καταγράφει το χαμηλότερο ποσοστό τοξικότητας.
Η αντιμετώπιση των παρενεργειών γίνεται με τη συνεργασία του θεράποντα ιατρού και της θεραπευτικής ομάδας, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει και ο ίδιος ο ασθενής (η ατομική ακτινευαισθησία του και η τήρηση των οδηγιών που του δίδονται) αλλά και η τεχνολογία που εφαρμόζεται.
Παρακολούθηση
- DCIS: κλινική εξέταση κάθε 6-12μήνες τα πρώτα 5ετη από τη διάγνωση, στη συνέχεια ετησίως. Μαστογραφία του θεραπευμένου μαστού κάθε 6-12 μήνες και ετησίως για τον ετερόπλευρο μαστό.
- LCIS: Aμφοτερόπλευρη μαστογραφία ετησίως και κλινική εξέταση κάθε 6-12 μήνες.
- Διηθητικός Καρκίνος του Μαστού:
Κλινική εξέταση κάθε 4-6 μήνες για 5 έτη, στην συνέχεια ετησίως.
Ετήσια μαστογραφία, γυναικολογικός έλεγχος και εκτίμηση της οστικής πυκνότητας.
DCIS: κλινική εξέταση κάθε 6 με 12μήνες τα πρώτα 5ετη από τη διάγνωση, στη συνέχεια ετησίως. Μαστογραφία του θεραπευμένου μαστού κάθε 6 με 12 μήνες και κάθε χρόνο για τον ετερόπλευρο μαστό.
LCIS: αμφοτερόπλευρη μαστογραφία ετησίως και κλινική εξέταση κάθε 6 με 12 μήνες.
Διηθητικός Καρκίνος του Μαστού: Κλινική εξέταση κάθε 4 με 6 μήνες για 5 έτη, στην συνέχεια μία φορά το χρόνο. Ετήσια μαστογραφία, γυναικολογικός έλεγχος και εκτίμηση της οστικής πυκνότητας.
Καρκίνος Μαστού
Ο συχνότερα διαγνωσμένος καρκίνος στις γυναίκες και η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο. Μια στις οκτώ γυναίκες θα διαγνωστεί με καρκίνο μαστού στη ζωή της με την επίπτωση διαγνωσης της νοσου να αυξάνεται και την θνησιμότητα να μειώνεται. Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία για τον Καρκίνο, το 83% των ασθενών με καρκίνο μαστού ζουν τουλάχιστον 10 χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου. Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι ~60 έτη. Στους άνδρες η νόσος εμφανίζεται σε ποσοστό <1% και χρήζουν της ίδιας θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Συχνά κληρονομούμενες γονιδιακές μεταλλάξεις που προδιαθέτουν στην εμφάνιση καρκίνου μαστού είναι η BRCA1 και η BRCA2 μετάλλαξη. Οι μεταλλάξεις των γονιδίων αυτών σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών επιπρόσθετα.